№

п/п

Наименование
места установки
осматриваемого  РИП

Тип РИП

Наличие 
дополнительной 
радиационной
защиты

Наличие пломбы на блоке источника  излучения

1

2

3

4

5

Наличие радионуклидного 
источника 
излучения

Замечания по  
эксплуатации РИП

Отметка о выполнении
замечаний

Дата
осмотра

Ф.И.О.
и должность
лица, проводившего осмотр

Подпись

6

7

8

9

10

11